Que causa la fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea esta causada por Salmonella enterica serovar que es una bacteria peilgrosa. Un cuadro muy similar, pero con frecuencia menos grave, se debe a S. Paratyphi A y en menos ocasiones a S. Paratyphi B (Schottmulleri) y S. Paratyphi C (Hirschfeldii). S. Typhi causa 10 veces mas casos de enfermedad queS. Paratyphi, aunque la proporcion de las infecciones por S. Paratyphi esta aumentando en algunas partes del mundo. Aunque Typhi comparte muchos genes con Escherichia coli y al menos un 95% con S. Typhimurium, tiene algunos grupos de genes específicos, denominados islas de patogenicidad, así como otros que ha adquirido durante la evolución.
Como se trasmite
Typhi esta muy adaptada a la infección del ser humano, hasta el punto de que ha perdido la capacidad de provocar enfermedades transmisibles en otros animales. El descubrimiento de un gran numero de seudogenes en esta bacteria sugiere que el genoma de este patógeno ha experimentado un proceso de degeneración para facilitar una asociación especializada con el ser humano. Por tanto, el contacto directo o indirecto con una persona infectada (enferma o portador crónico) es un prerrequisito para la infección.
La ingestión de alimentos o de agua contaminada con S. Typhi procedente de heces humanas es el modo mas frecuente de transmisión, aunque en los países en vías de desarrollo puede producirse brotes transmitidos por el agua debido a las malas instalaciones sanitarias o a la contaminación. En otras partes del mundo, las ostras y otros mariscos cultivados en agua contaminada por aguas residuales o el uso de heces humanas como fertilizante también pueden provocar la infección
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La enfermedad se produce por la ingestión del microorganismo y se han descrito varias fuentes de contaminación fecal, como las comidas de puestos callejeros y la contaminación de reservorios de agua.
Los experimentos con voluntarios humanos han establecido que la dosis infecciosa es de unos 105-109 microorganismos, con un periodo de incubación que oscila entre 4-14 días, en función de la dosis inoculada de bacterias viables. Tras la ingestión se cree que las bacterias invaden el organismo a través de la mucosa intestinal en el íleon terminal, posiblemente a través de células especializadas que detectan antígenos, denominadas células M, situadas sobre los tejidos linfoides asociados al intestino, o bien a través de los enterocitos o de una vía paracelular. S. Typhi atraviesa la mucosa intestinal tras adherirse a las microvellosidades.
¿Como saber si mi hijo tiene fiebre tifoidea?
El periodo de incubación de la fiebre tifoidea suele ser de 7-14 días, aunque también depende del tamaño del inoculo ingerido (rango de 3-30 días). La presentación clínica varia desde una enfermedad leve con febrícula, malestar general y una ligera tos seca a un cuadro clínico grave con dolor abdominal y numerosas complicaciones.
Muchos factores influyen en la gravedad y la evolución clínica global de la infección. Entre ellos se encuentra la duración de la enfermedad antes del inicio de un tratamiento adecuado, la elección del tratamiento antibiótico, la edad, la exposición previa o los antecedentes vacunales, la virulencia de la cepa bacteriana, la cantidad del inoculo ingerido y diversos factores del huésped que influyen en el estado inmunitario.
La presentación de la fiebre tifoidea también puede diferir en función de la edad. Aunque ciertos datos de Sudamérica y de otras partes de África sugieren que la fiebre tifoidea puede presentarse como una enfermedad leve en niños pequeños, esto puede variar en otras partes del mundo. Cada vez hay más datos procedentes del sur de Asia indicativos de que la presentación de la enfermedad puede ser más grave en niños menores de 5 anos, con tasas de complicaciones y de hospitalización comparativamente mayores. La diarrea, la toxicidad y las complicaciones como los trastornos intravasculares diseminados también son mas frecuentes en la lactancia, con una mortalidad mas elevada. Sin embargo, algunas de las demás manifestaciones y complicaciones de la fiebre tifoidea que aparecen en adultos, como la bradicardia relativa, las manifestaciones neurológicas y la hemorragia digestiva, son infrecuentes.
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La fiebre tifoidea suele presentarse con febrícula asociada a una gran variedad de manifestaciones, como mialgias generalizadas, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, dolor abdominal y anorexia En los niños, la diarrea puede aparecer en los estadios iniciales de la enfermedad y puede ir seguida de estreñimiento. Si no existen signos focales, el estadio inicial de la enfermedad puede ser difícil de diferenciar de otras enfermedades endémicas, como el paludismo o la fiebre dengue. La fiebre puede elevarse de forma gradual, pero el clásico ascenso de la fiebre en escalera es relativamente infrecuente.
En alrededor del 25% de los casos puede observarse un exantema maculoso o maculopapuloso (manchas rosas) en torno al 7.o-10.o día de la enfermedad y las lesiones pueden aparecer en grupos de 10-15 en la zona inferior del tórax y el abdomen, con una duración de 2-3 días. Estas lesiones pueden ser difíciles de ver en niños de piel oscura. Los pacientes tratados de forma ambulatoria tienen fiebre (99%), pero menos vómitos, diarrea, hepatomegalia, esplenomegalia y mialgias que los que están hospitalizados.
Si no se producen complicaciones los síntomas y signos físicos desaparecen de forma gradual en 2-4 semanas; sin embargo, la enfermedad puede asociarse a desnutrición en algunos de los niños afectados. Aunque la fiebre entérica causada por S. Paratyphi se ha considerado por lo general una enfermedad mas leve, las publicaciones recientes de infecciones con cepas multirresistentes indican que la fiebre paratifoidea también puede ser grave, con una morbilidad y complicaciones significativas.
Complicaciones
Aunque muchos pacientes con fiebre entérica presentan una alteración de la función hepática, es relativamente infrecuente
Encontrar una hepatitis con relevancia clínica, ictericia y colecistitis. Estas alteraciones pueden asociarse a una tasa mas elevada de evolución adversa. La hemorragia intestinal (<1%) y la perforación (0,5-1%) es infrecuente en los niños. La perforación intestinal puede ir precedida de un aumento significativo del dolor abdominal (por lo general en la fosa iliaca derecha), hipersensibilidad, vómitos y signos de peritonitis. La perforación intestinal y la peritonitis pueden acompañarse de un aumento súbito del pulso, hipotensión, hipersensibilidad abdominal marcada y defensa, así como de rigidez abdominal con posterioridad.
Entre las complicaciones infrecuentes puede producirse una miocarditis toxica, que puede manifestarse como arritmias, bloqueo sinoauricular o shock cardiogénico. Las complicaciones neurológicas también son relativamente inhabituales en los niños y pueden consistir en delirio, psicosis, aumento de la presión intracraneal, ataxia cerebolosa aguda, corea, hipoacusia y sindrome de Guillain-Barre. Aunque la mortalidad puede ser más elevada cuando aparecen complicaciones neurológicas, se suele producir la recuperación sin secuelas. Otras complicaciones descritas son la necrosis mortal de la médula ósea, coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome hemolitico-uremico, pielonefritis, síndrome nefrótico, meningitis, endocarditis, parotiditis, orquitis y linfadenitis supurativa.
Tratamiento
El diagnostico precoz de la fiebre tifoidea y la instauración de un tratamiento adecuado son esenciales. La gran mayoría de los niños con la enfermedad pueden recibir tratamiento domiciliario con antibióticos orales y un seguimiento medico estrecho de las complicaciones o del fracaso terapéutico. Los pacientes con vómitos persistentes, diarrea grave y distensión abdominal pueden requerir hospitalización y tratamiento antibiótico parenteral. Existen varios principios terapéuticos generales de la fiebre tifoidea. El reposo, la hidratación y la atención adecuados son esenciales para corregir el desequilibrio hidroelectrolítico. El tratamiento antipirético (paracetamol, debería administrarse a demanda. Se debe seguir una dieta blanda fácil de digerir a menos que el paciente presente distensión abdominal o íleo. El tratamiento antibiótico es fundamental para minimizar las complicaciones.
Prevención
Entre los principales factores de riesgo de fiebre tifoidea, el fundamental es la contaminación del suministro de agua con aguas residuales. Por tanto, durante los brotes es esencial combinar la cloración de la fuente central con la purificación domestica del agua. En las situaciones endémicas, el consumo de alimentos en puestos callejeros, sobre todo de helados y de fruta cortada, se ha identificado como un factor de riesgo significativo.
La diseminación interpersonal por los portadores crónicos también es un elemento destacado, y debería intentarse la realización de una detección selectiva del estado de portador de S. Typhi dirigida especialmente a los manipuladores de alimentos y a los grupos de alto riesgo. Una vez identificados, los portadores crónicos deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de transmisión de la enfermedad y consejos acerca del lavado de las manos y de estrategias preventivas. La vacuna clásica de células completas inactivadas por el calor se asocia a una tasa inaceptablemente elevada de efectos secundarios y se ha retirado en gran parte de su uso sanitario. De forma general, en la actualidad se dispone de dos vacunas que pueden usarse en niños.
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