Los cánceres de piel del tipo melanoma tienen un peor pronóstico que los de tipo no melanoma y por fortuna, estos últimos son los más frecuentes. Ambos se manifiestan de forma diferente y en vista de la diversidad, el tratamiento no es igual para ellos. Primero, se debe establecer el diagnóstico y dependiendo del tipo de cáncer y de su extensión se decidirá la terapéutica que más se adapte a cada caso.
¿Cómo diagnosticar cáncer en la piel?
Para poder establecer el diagnóstico del cáncer de piel, primero es necesario tener la sospecha clínica mediante la inspección de la piel del paciente y por supuesto, mediante el interrogatorio que se ejecuta. En vista de que hay algunas variaciones para ambos tipos de cáncer de piel, se explica el estudio diagnóstico de ellos por separado.
1.- Tipo melanoma:
Hay algunos criterios por los cuales se debe sospechar de melanoma y así realizar estudios invasivos, son los siguientes:
Criterios mayores:
Se sospecha de melanoma si hay alguno de los siguientes:
Cambio de coloración de un lunar.
Evolución del tamaño de un lunar.
Cambios en los bordes de un lunar. Criterios menores:
Deben estar presentes 3 ó 4 en ausencia de uno mayor:
Diámetro mayor o igual a 7 mm.
Inflamación.
Cambios sensoriales.
Sangrado 1.1.- Interrogatorio:
Este es el primer paso en el estudio de cualquier paciente; cuando se sospecha de cáncer de piel, se pregunta por:
Antecedentes personales: Preguntar si antes ha tenido melanomas y es importante saber si el paciente padece de enfermedades que predisponen a esto como son: Xerodermia pigmentosa y síndrome del melanoma de nevo múltiple atípico familiar.
Factores de riesgo para su desarrollo: Se pregunta por la exposición al sol y el uso de camas bronceadoras.
Antecedentes familiares: Descartar que algún familiar tenga melanoma.
Manifestaciones clínicas: El médico debe preguntar cuándo apareció la lesión en la piel, si ha habido algún cambio en su tamaño o apariencia y si provoca algún síntoma como dolor, prurito o sangrado 1.2.- Examen físico
Primero, se enfoca en la zona en donde se encuentra la lesión. Se debe evaluar el tamaño, la forma, los bordes, el color y la textura. Aparte de eso, es importante saber si sangra, supura o forma costra.
Luego, se procede a examinar el resto de la piel en busca de lunares u otras máculas que pudieran relacionarse con el cáncer de piel.
Los ganglios linfáticos también deben ser examinados, en especial los del cuello, las axilas e ingles y aparte de ellos, los que se encuentran cercanos a la zona comprometida. Cuando están aumentados de tamaño, sugieren que el melanoma se propagó y primero lo hace hacia los ganglios cercanos.
Dermatoscopia: Esta es una técnica ejecutada por el dermatólogo mediante el uso de un dermatoscopio, el cual permite observar áreas de la piel con más claridad. Dicho instrumento contiene lentes de ampliación y una fuente de luz que se ubica cerca de la piel.
1.3.- Biopsia de piel:
Consiste en la extracción del trozo de piel en donde se encuentre la lesión sospechosa.
El especialista debe abarcar tanta piel como se pueda para poder realizar un buen estudio.
La muestra obtenida es sometida a estudios histológicos que permiten establecer el diagnóstico específico.
Hay diferentes tipos de biopsias y el método elegido por el facultativo se basa en el tamaño, la localización y otros factores.
Este procedimiento se realiza con la colocación de anestesia local y siempre deja cicatriz aunque sea una pequeña. Tangencial:
También se conoce como biopsia por raspado.
Este tipo de biopsia no es recomendada cuando se tiene una fuerte sospecha clínica de melanoma. Ya que con ella sólo se pueden obtener capas superficiales de la piel, especialmente epidermis y algunas partes de la dermis.
En cambio, es una buena alternativa cuando se quiere estudiar lunares con ciertas características anormales y bajo riesgo de melanoma.
Por punción:
Para realizar este tipo de biopsia, se utiliza un instrumento que permite extraer una muestra más profunda de piel.
El instrumento se coloca sobre la zona afectada y se comienza a girar hasta que atraviesa todas las capas, lo que incluye la epidermis, la dermis y la parte superficial de la hipodermis.
Luego de extraer la muestra, será necesario suturar los bordes de la herida para una mejor cicatrización.
Incisionales y escisionales:
Se utiliza para el estudio de tumores con mayor profundidad y se ejecuta utilizando un bisturí para cortar a través del espesor completo de la piel.
La biopsia es incisional cuando sólo se extrae una parte del tumor y es escisional si el tumor se extrae por completo.
Cuando se sospecha de cáncer en la piel de tipo melanoma, este es el tipo de biopsia de elección.
Una vez obtenida la muestra, es necesario suturar los bordes de la herida
1.4.- Estudios histológicos:
Las muestras que se obtienen mediante la biopsia deben ser estudiadas por un patólogo. El mismo, las debe observar con un microscopio para determinar la presencia de alteraciones.
Es el estudio que permite establecer el diagnóstico específico de cáncer en la piel.
Cuando las células del tejido presentan alteraciones de tipo melanoma, será necesario realizar otras pruebas. En ellas se incluye la medición del grosor del tumor y el índice de división y diferenciación. Ambas son características usadas para establecer la etapa de la enfermedad y el pronóstico.
En personas con melanoma avanzado resulta útil estudiar si presenta mutaciones genéticas como en el gen BRAF. Esto se hace con el fin de evaluar las opciones terapéuticas, ya que hay fármacos que solo funcionan si dichas mutaciones están presentes.
1.5.- Estudios imagenológicos:
No se usan para establecer el diagnóstico, sino para saber si hay propagación del melanoma.
En etapas muy tempranas de la enfermedad, no será necesaria su realización.
Con ellas se puede distinguir la invasión de ganglios linfáticos que puede pasar en casos de cáncer en la piel. Radiografía de tórax:
Este estudio se puede realizar para saber si el cáncer en la piel se ha propagado hacia los pulmones.
Tomografía computarizada:
La ventaja de esta técnica es que aporta imágenes más detalladas que las radiografías.
Con ella se pueden evidenciar adenomegalias o propagación hacia pulmones o hígado.
Una opción es utilizar contraste para delimitar mejor las áreas que se encuentran afectadas. El contraste se suele administrar por vía endovenosa y antes de esto, se debe verificar si la persona es alérgica.
La tomografía también es útil para realizar biopsia por aspiración con aguja fina, ya que sirve como una guía para alcanzar ganglios lejanos que quieran ser estudiados. Resonancia magnética:
Este es otro método imagenológico que aporta imágenes detalladas de las estructuras.
A pesar de que también se pueden usar contrastes, casi nunca se realiza de esta manera.
Son útiles para el estudio del cerebro y la médula ósea.
A las personas con claustrofobia les puede resultar bastante molesto este estudio, ya que la máquina es cerrada. Aunque hay máquinas que son abiertas, estas no aportan imágenes tan detalladas. Tomografía por emisión de positrones:
Esta es la mejor técnica imagenológica que se puede usar ante melanomas avanzados.
Para poder realizar esta prueba, se debe inyectar un material radioactivo que suele ser un tipo de azúcar.
Las células cancerígenas absorben mayor cantidad de azúcar por lo que se delimitarán fácilmente al tomar las imágenes.
A pesar de que no aporta imágenes tan detalladas como las tomografías o resonancia, con su uso se obtienen datos más importantes. Ya que es especialmente útil para evaluar la propagación del melanoma. 1.6.- Análisis de sangre:
Estos no son útiles para establecer el diagnóstico del cáncer en la piel pero si para evaluar la respuesta al tratamiento y el estado general del paciente.
Lactato deshidrogenasa: Se determina antes de iniciar el tratamiento. Cuando sus valores son elevados en personas con un melanoma propagado, indica que será más difícil de tratar.
Química sanguínea: Se debe evaluar la función renal y hepática una vez instaurado el tratamiento. 2.- Tipo no melanoma:
2.1.- Enfoque clínico:
Esta parte es igual al diagnóstico del cáncer en la piel de tipo melanoma.
Primero se procede a realizar un interrogatorio con el fin de identificar factores de riesgo, antecedentes familiares y personales.
Uno de los antecedentes personales que toma especial importancia es el padecimiento del síndrome de Gorlin.
Igualmente, se debe preguntar por las características inherentes a la lesión que representa el motivo de consulta.
El examen físico está orientado a identificar lesiones sospechosas, las cuales deban ser sometidas a estudios histopatológicos. 2.2.- Biopsia de piel:
Se realizará cuando el médico observe una lesión sospechosa de carcinoma de células basales o escamosas.
Hay varios tipos de biopsias, pero cuando se sospecha de este tipo de cáncer, se prefiere usar aquellas que no son muy profundas.
En casi todos los casos, al realizar la biopsia y extraer el tumor en su totalidad, es suficiente para curar el cáncer.
Ante esta sospecha, se prefiere la biopsia por raspado o en dado caso, la biopsia por punción. 2.3.- Estudios histológicos:
La muestra obtenida mediante biopsia se envía a un patólogo para su análisis microscópico.
Algunas veces se preferirá un dermatopatólogo porque es un especialista en detectar alteraciones de piel. 3.- Biopsias de otros tejidos:
Hay algunas veces en que será necesario realizar biopsias de otros tejidos, por ejemplo de los ganglios linfáticos para evaluar la posible propagación de cualquiera de los tipos de cáncer en la piel.
En algunos casos, los melanomas se propagan tan rápido hacia pulmones, ganglios linfáticos o cerebro que a pesar de identificarse la propagación, aún no se ha observado la lesión en la piel.
En los casos de carcinoma basocelular o de células escamosas, la propagación es poco común. Pero de presentarse, primero afecta a los ganglios linfáticos.
Es por eso que algunas veces será necesario realizar biopsia de los ganglios linfáticos adyacentes a la lesión. 3.1.- Biopsia por aspiración con aguja fina:
A pesar de no ser un método diagnóstico de una lesión sospechosa de cáncer en la piel, si se recomienda su uso.
En especial cuando hay adenomegalias en las adyacencias de la lesión sospechosa para confirmar la propagación hacia ellos.
Para realizar este tipo de biopsia se utiliza una jeringa con una aguja fina y hueca para extraer fragmentos del ganglio.
Durante el procedimiento se coloca anestesia local, es una técnica mínimamente invasiva y que no deja cicatriz.
Cuando el ganglio es superficial, el especialista sólo se vale del tacto para localizarlo y guiar la aguja.
Hay casos en que los ganglios son más profundos y será necesario utilizar un método imagenológico (ecografía) para poder guiar la aguja.
A pesar de sus ventajas, una desventaja es que pude que no se obtenga el material suficiente para una biopsia adecuada. 3.2.- Biopsia quirúrgica:
Esta es una biopsia por escisión que se puede utilizar para extirpar el ganglio linfático aumentado de tamaño.
Esto se realiza mediante una incisión pequeña en la piel.
Si el ganglio afectado es superficial basta con anestesia local pero si es muy profundo, es preferible usar anestesia general.
Este tipo de biopsia se realiza cuando se sospecha que el cáncer en la piel melanoma se propagó. También, si la biopsia con aguja fina resultó anfractuosa. 3.3.- Biopsia del ganglio linfático centinela:
Cuando se diagnostica un melanoma con cierto factor de mal pronóstico asociado, se debe buscar el ganglio centinela. Este se busca con el objetivo de detectar propagación de forma temprana.
Para poder encontrarlo, se inyecta una pequeña cantidad de contraste en el área del melanoma. Luego se debe esperar a que se desplace hacia el o los ganglios centinelas. Con una cámara especial se visualiza cuáles fueron los que se marcaron y se agrega un colorante azul en ellos.
Se procede a realizarla extirpación en donde sólo se extraen los que se tiñeron con el colorante azul y se observan bajo un microscopio.
Si se observan células del melanoma en el ganglio centinela, no se debe realizar cirugía adicional de los ganglios.
En caso contrario, si no se observan células de melanoma, será necesario realizar una extirpación de los otros ganglios en dicha área.
Este procedimiento sólo se reserva para casos de melanoma con probabilidad de propagación. En casos de cáncer de piel de tipo no melanoma, no se debe realizar.
Cuando hay adenomegalia cercana a la zona de un melanoma no será necesario pasar por este proceso. Sólo se procede a realizar una biopsia directa del ganglio afectado. ¿Cómo prevenir cáncer en la piel?
Hay algunas medidas preventivas que pueden aplicarse para evitar el cáncer en la piel. Sin embargo, no quiere decir que son completamente seguras. Esto se debe al hecho de que hay factores de riesgo no modificables y que pueden ser predisponentes, como: Raza blanca, edad, género, antecedentes familiares y condiciones patológicas hereditarias.
Entre las medidas preventivas que pueden tomarse están:
Limitar la exposición a los rayos ultravioleta:
Representa la medida principal para reducir el riesgo de padecer cáncer de piel. Por lo que si estás al aire libre, debes tomar las siguientes precauciones:
Buscar la sombra: Esta es una de las mejores maneras de limitar la exposición solar inadecuada.
Póngase, colóquese, úntese y use: Esta es una frase muy popular que debe tenerse en cuenta cuando se está al aire libre. Consiste en ponerse siempre una camisa, colocarse un sombrero o gorra, untarse protector solar y usar lentes de sol para proteger los ojos y su piel circundante.
El uso del protector solar es de vital importancia, siempre antes de salir de casa, es necesario colocar una capa. Se coloca sobre la cara, cuello, hombros y brazos, ya que estas son las zonas de piel que comúnmente se exponen al sol. Su uso debe ser diario, independientemente de si el clima es lluvioso.
Evitar el uso de camas bronceadoras y de lámparas de sol ya que ellas contribuyen ampliamente a incrementar el riesgo de cáncer en la piel. Esto sucede porque a largo plazo provocan daños en la piel irreparables. Las camas bronceadoras se asocian con un incremento del riesgo de melanoma, especialmente en aquellas personas que las usan desde antes de los 30 años de edad.
Proteger a los niños del sol: Esto se logra aplicando las medidas previamente descritas. Con esta población se debe tener más precaución porque pasan más tiempo al aire libre y son más susceptibles al daño de la piel. Evitar el debilitamiento del sistema inmune:
La inmunodepresión se relaciona con un incremento del riesgo para padecer cáncer en la piel. Y no obstante con esto, cuando el cáncer se presenta en dichas condiciones, es más difícil de tratar y se asocia con un peor pronóstico.
Una de las principales causas de debilitamiento del sistema inmune es la infección por el VIH. Por lo que las medidas preventivas se dirigen a evitar la infección, entre las que se incluyen: Evitar la promiscuidad y el uso de drogas por vía endovenosa y usar protección durante las relaciones sexuales.
Otra causa frecuente de inmunodepresión es el uso de fármacos que provocan este efecto. Esto se observa en pacientes que han sido sometidos a trasplantes de órganos o que padecen enfermedades autoinmunitarias. En estos casos, se aplica la regla del riesgo vs beneficio, ya que el uso de fármacos es necesario en esos casos en comparación con el pequeño riesgo de desarrollar cáncer de piel. Evitar exposición a químicos nocivos:
Hay algunos químicos como el arsénico que incrementan el riesgo de padecer carcinoma de células basales o escamosas.
Es importante prevenir la exposición a dicho químico.
Algunas fuentes son: Ocupaciones (trabajos en minería y fundición), agua de pozo en algunas áreas, remedios herbarios tradicionales, pesticidas y herbicidas. No fumar:
El hábito tabáquico incrementa el riesgo de padecer carcinoma de células escamosas.
Lo que representa otro motivo para no adoptar dicho hábito o para abandonarlo.
Examinar regularmente la piel:
Este es un punto bastante importante en la prevención del cáncer de piel.
Ya que una persona que examine regularmente su piel se dará cuenta inmediatamente de algún cambio como nevos nuevos o con características anormales.
Pudiendo detectarse tempranamente cualquier lesión y evitar su progresión hacia cáncer. Prestar atención a lunares anormales:
Casi ningún lunar o nevo progresa hacia una lesión maligna pero es importante que se preste atención a los que tienes y sus características.
De esta manera, si hay algún cambio, se notará de inmediato.
Si una persona tiene muchos lunares o alguno de ellos posee características anómalas, es necesaria la exanimación por un especialista. Asesoría y pruebas genéticas para personas en alto riesgo:
Hay personas que tienen una mayor predisposición a desarrollar cáncer de piel porque sus familiares lo han tenido, como ocurre con el melanoma. Esto se asocia al hecho de que las mutaciones genéticas se heredan de generación en generación.
Si algún familiar tiene el antecedente de melanoma, en especial de primer grado, primero se debe consultar con un asesor genético. Así se decidirá si es necesario realizar pruebas genéticas especializadas o no. Observa el siguiente vídeo para saber más acerca de la prevención del cáncer en la piel:
Para poder diagnosticar el cáncer en la piel, primero se debe tener la sospecha clínica mediante la observación de una lesión con características anormales. Siempre se debe sospechar de lesiones asimétricas, con bordes irregulares cuyos colores no sean uniformes y que sean de gran tamaño.
Luego de esto, es que se procede a solicitar pruebas especializadas para poder establecer el diagnóstico. El método específico es el estudio histopatológico de un tejido obtenido mediante biopsia. Hay varios tipos de biopsias y se solicitan en función del tipo de lesión y de su extensión.
Actualmente, los casos de cáncer de piel han incrementado y esto se debe a la mayor exposición a los rayos ultravioletas. Es por esto que la prevención resulta esencial, siendo la principal medida, el disminuir la exposición al sol y si no se puede, al menos utilizar medidas protectoras.
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