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Anafilaxia o reacción alérgica grave: Causas

La anafilaxia aparece cuando hay una liberación rápida de mediadores con acciones biológicas potentes derivadas de los mastocitos y los basófilos, que provocan síntomas cutáneos (urticaria, angioedema, enrojecimiento), respiratorios (broncoespasmo, edema laríngeo), cardiovasculares (hipotensión, arritmias, isquemia miocárdica) y gastrointestinales (náuseas, dolor cólico abdominal, vómitos y diarrea). En muchos casos, el niño y el progenitor no son conscientes de la exposición inicial, que puede deberse al paso de proteínas alimentarias a través de la leche materna. Cuando se vuelve a exponer al alergeno sensibilizador, los mastocitos y los basófilos, y posiblemente otras células como los macrófagos, liberan diferentes mediadores (histamina, triptasa) y citocinas que pueden producir síntomas alérgicos en uno o varios órganos diana.
Como se produce la anafilaxia
Las causas más frecuentes de anafilaxia en los niños son diferentes en los marcos hospitalario y comunitario. La anafilaxia que se produce en el hospital se debe sobre todo a reacciones alérgicas a medicamentos y al látex. La alergia alimentaria es la causa más común de anafilaxia fuera del hospital, y supone alrededor de la mitad de las reacciones anafilácticas publicadas en estudios pediátricos.
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La alergia al cacahuete es una causa importante de anafilaxia inducida por alimentos, y es responsable de la mayoría de las reacciones mortales y casi mortales. En el hospital, el látex es un problema particular en niños sometidos a múltiples operaciones, como los que tienen espina bífida y trastornos urológicos, y ha llevado a muchos hospitales a emplear productos sin látex.
Conoce las alergias alimentarias mas comunes
Los pacientes con alergia al látex también pueden experimentar reacciones alérgicas a alimentos por proteínas homólogas presentes en ellos, como el plátano, el kiwi, el aguacate, la nuez y la fruta de la pasión.
Las principales características patológicas de la anafilaxia mortal son: la hiperinsuflación pulmonar aguda, el edema pulmonar, la hemorragia intraalveolar, la congestión visceral, el edema laríngeo, la urticaria y el angioedema. La hipotensión aguda se atribuye a la dilatación motora, a las arritmias cardíacas o a ambas.
La mayoría de los casos de anafilaxia se debe a la activación de los mastocitos y los basófilos a través de moléculas de IgE específicas frente al alergeno unido a las células. Los pacientes deben exponerse inicialmente al alergeno responsable para generar anticuerpos específicos.
Incidencia
La incidencia y prevalencia se desconoce, se sabe que es una afección potencialmente mortal, representa un problema importante de salud mundial. Varios factores pueden incidir sobre esta incidencia como la atopia, presenta en le 53% de los casos, el sexo femenino y la edad, siendo mas frecuente mas en adultos en niños en relación con la exposición a los agentes etiológicos.
La probabilidad de sufrir anafilaxia es mayor también dependiendo de la vía y de la forma de administración del antígeno. La reacción es mas habitual y mas grave por vía parenteral que por vía oral y si se administra de forma discontinua en vez de hacerlo de forma continuada. La probabilidad de un segundo episodio disminuye cuando un intervalo de tiempo entre el episodio inicial y la readministracion aumenta.
Causas comunes de anafilaxia en niños

Alimentos: cacahuetes, frutos secos de árbol (castañas, avellanas, nueces de macadamia, pistachos, nueces de Brasil), leche, huevos, pescado, marisco (gambas, cangrejos, langostas, almejas, vieiras, ostras), semillas (sesamo, semilla de algodón, piñones, psyllium), frutas (manzanas, plátanos, kiwis, melocotones, naranjas, melón), cereales (trigo).

Fármacos: penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos, relajantes musculares, vancomicina, dextrano, tiamina, vitamina B12, insulina, tiopental, anestésicos locales

Veneno de Hymenoptera: abeja, chaqueta amarilla, avispa, avispon, hormiga de fuego

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Inmunoterapia con alérgenos

Ejercicio: ejercicio especifico de alimentos, ejercicio posprandial (sin relacion con alimentos especificos)

Vacunas: tétanos, sarampión, parotiditis, gripe

Varios: contrastes radiográficos, gammaglobulina, temperatura fría, quimioterapicos (asparaginasa, ciclosporina, metotrexato, vincristina, 5-fluorouracilo), hemoderivados, aeroalergenos (ácaros domésticos y de deposito, polen de gramineas).

Idiopática
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Síntomas de reacción alérgica grave
El comienzo de los síntomas puede variar algo dependiendo de la causa de la reacción. Las reacciones por alergenos ingeridos (alimentos, medicamentos) tienen un comienzo retardado (desde minutos hasta 2 horas) comparadas con los alergenos inyectados (picaduras de insectos, medicamentos) y tienden a presentar más síntomas gastrointestinales.
Los síntomas iniciales variarán dependiendo de la causa y pueden incluir cualquiera de la siguiente constelación de síntomas: prurito en la boca y la cara, sensación de calor, debilidad y aprensión.
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Pueden sufrir enrojecimiento, urticaria y angioedema, prurito oral, sensación de ocupación faríngea, tos seca persistente y ronquera, prurito periocular, congestión nasal, estornudos, disnea, tos profunda y sibilancias; náuseas, dolor cólico abdominal y vómitos, en especial con alergenos ingeridos; contracciones uterinas (que se manifiestan en forma de lumbalgia, que no son infrecuentes en las mujeres); y sensación de mareo y pérdida de conciencia en los casos graves. En las reacciones graves es frecuente encontrar un grado de edema laríngeo obstructivo y es mortal.
Puede no haber síntomas cutáneos en hasta el 20% de los casos, y el inicio agudo de un broncoespasmo intenso en un asmático bien controlado debe hacernos pensar en el diagnóstico de anafilaxia. El colapso brusco en ausencia de síntomas cutáneos debe hacernos sospechar síncope vasovagal, infarto de miocardio, aspiración, embolia pulmonar o crisis epiléptica. El edema laríngeo, especialmente con dolor abdominal, indica un angioedema hereditario.
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Cutánea: prurito, eritema, urticaria, angioedema

Oculares: prurito, lacrimacion, enrojecimiento.

Respiratorias: rinorrea, estornudos, prurito, obstrucción, edema, ronquera, estridor, disfonía, taquipenea, disnea, sibilancias, cianosis, tos, opresión, torácica

Cardiovasculares: taquicardia, arritmia, hipotensión, dolor precordial, sincope

Digestiva: disfagia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea.

Neurológica: ansiedad, sensación de muerte inminente, mareo, cefalea, acufenos, vértigos, convulsiones, relajación de esfínteres, perdida de conciencia.
Como se que soy alérgica
Las pruebas de laboratorio pueden indicar la presencia de anticuerpos IgE frente a una causa sospechosa, pero esto no es definitivo. La histamina plasmática está elevada durante un período corto pero es inestable y difícil de medir en el marco clínico. La triptasa plasmática es estable y permanece elevada varias horas pero a menudo no aumenta, en especial en las reacciones anafilácticas inducidas por alimentos.
El diagnóstico de la anafilaxia suele ser claro debido a la naturaleza aguda y espectacular de la combinación característica de manifestaciones cutáneas y respiratorias, en especial cuando se acompaña de hipotensión.
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El diagnóstico diferencial comprende otras formas de choque (hemorrágico, cardiógeno, séptico), reacciones vasopresoras como los síndromes que cursan con enrojecimiento como el síndrome carcinoide, los síndromes por exceso de histamina (mastocitosis sistémica), la ingestión de glutamato monosódico (MSG), la escombroidosis y el angioedema hereditario.
En el diagnostico diferencial distingue los siguientes procesos: reacciones vasodepresoras: shock cardiogénico, endotoxico, vagal, glutamato sódico, sulfitos; síndrome eritematosos, acido nicotínico, carcinoide, feocromocitoma, epilepsia vasomotora, síndrome por exceso endógeno de producción de histamina, urticaria pigmentosa, leucemia basófilo, quiste hidadico, sindorme del hombre rojo.
Tratamiento
La anafilaxia es una urgencia médica que exige un tratamiento intensivo con epinefrina intramuscular, antihistamínicos H1 y H2 intramusculares o intravenosos, oxígeno, líquidos intravenosos, agonistas inhalados y corticosteroides. Los pacientes pueden experimentar una anafilaxia bifásica, que se produce cuando los síntomas anafilácticos recidivan tras su aparente resolución.
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Se desconoce el mecanismo de este fenómeno, pero parece más frecuente cuando el tratamiento se inicia de forma tardía y los síntomas de presentación son más graves.No parece verse afectado por la administración de corticosteroides durante el tratamiento inicial.
Más del 90% de las respuestas bifásicas se produce en las primeras 4 horas, de forma que a los pacientes se les debe observar durante al menos ese lapso de tiempo antes de darles el alta en el departamento de urgencias.
Prevención
A los pacientes que experimentan reacciones anafilácticas frente a alimentos se les debe educar en la evitación de los alergenos, incluidos la lectura de las etiquetas de los alimentos y el conocimiento de posibles contaminaciones y situaciones de alto riesgo, así como en el reconocimiento precoz de los síntomas anafilácticos y la administración rápida de medicamentos urgentes.
Cualquier niño con alergia a alimentos y antecedentes de asma, alergia a cacahuetes o a frutos secos de árbol o reacciones anafilácticas graves debe recibir un EpiPen (epinefrina), cetirizina en jarabe (o difenhidramina) y un plan de urgencia escrito en caso de ingestión accidental. A los pacientes con alergia al huevo se les debe estudiar antes de aplicarles la vacuna de la gripe o de la fiebre amarilla, que contienen proteínas del huevo.
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A los niños que experimentan reacciones anafilácticas sistémicas que incluyan  síntomas respiratorios frente a las picaduras de insectos se les debe evaluar y tratar con inmunoterapia, que es protectora en más del 90% de los casos.
En las situaciones de anafilaxia inducida por ejercicio asociada a alimentos, los niños no deben hacer ejercicio hasta 2-3 horas después de ingerir los alimentos desencadenantes y, como ocurre en los niños con anafilaxia inducida por el ejercicio, deben entrenar con un amigo, aprender a reconocer los signos precoces de la anafilaxia (sensación de calor y prurito facial), interrumpir el ejercicio y buscar inmediatamente ayuda si aparecen los síntomas.
Cualquier niño con riesgo de anafilaxia debe recibir medicamentos para el tratamiento urgente, educación y un plan de urgencia escrito en caso de ingestión accidental. Es preferible utilizar medicamentos orales frente a inyectables para reducir y minimizar las reacciones a fármacos. Pueden emplearse contrastes radiológicos hipoosmolares cuando se sospechen reacciones previas.
En los niños sometidos a múltiples intervenciones quirúrgicas se deben utilizar guantes de látex con un bajo contenido alergénico y sin polvo o guantes sin látex.
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