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Alergia a fármacos: diagnóstico y tratamiento

La alergia a fármacos es una de las formas de presentación de las reacciones adversas que pueden manifestarse a la administración de algunos medicamentos, en específico son reacciones de tipo B, las cuales son mediadas por el sistema inmune.

Hay muchos tipos de alergia a fármacos, los cuales dependen del tipo de reacción inmune por la cual se producen, esto implica que el diagnóstico y más importante aún, el tratamiento de cada una de ellas sea distinto por las variables manifestaciones clínicas en las que puede presentarse.

Alergia a fármacos


Si te interesa saber más sobre la alergia a medicamentos y sus tipos en la infancia, pincha aquí.

Diagnóstico de la alergia a fármacos:

Siempre debe ser de certeza, especialmente si el diagnóstico es definitivo, pero cuando no puede establecerse, lo más recomendable es suspender el medicamento. El diagnóstico se basa en cuatro pilares fundamentales, siendo el más importante, la prueba de exposición controlada (que siempre debe realizarse).

1.- Historia clínica:

En la historia clínica deben recogerse datos importantes que puedan orientar hacia la sospecha de una reacción adversa a fármacos, además, es necesario saber la cronología de los síntomas que presente el niño. Con la información que se recolecta con ella, debe ser suficiente para:

Evaluar la indicación del estudio alergológico.

Confirmar que la reacción adversa al fármaco es compatible con una reacción alérgica.

Descartar otras causas que no se atribuya a los fármacos que se encuentre recibiendo el niño.

Orientar hacia qué tipo de hipersensibilidad es el mecanismo responsable de la alergia del niño.
Para poder lograr identificar todos los parámetros previamente descritos, es necesario que se obtengan los siguientes datos, en especial en aquellos niños que están siendo polimedicados:

Nombres y presentaciones de los fármacos (o fármaco) que esté recibiendo el niño, además, tener en cuenta que algunas veces, los medicamentos se consumen sin prescripción médica.

Cuándo se presentó la reacción en relación con el tiempo de exposición al fármaco y las manifestaciones clínicas que ocasionó.

Aparte de los síntomas que se presenten en la reacción, es necesario saber la gravedad, los órganos que se vieron afectados y las características de las lesiones cutáneas (pústulas, habones, bullas, pápulas, máculas, entre otras), ya que estas pueden orientar hacia el tipo de reacción.

Preguntar por el intervalo de tiempo para la toma de las dosis y se debe saber el de cada fármaco, por lo que es importante saber si se ha modificado el intervalo o ha sido el mismo durante todo el tratamiento.

Antecedente de reacciones a otros fármacos.

En el caso de haber antecedente de alergia a fármacos, entonces se debe preguntar por el tratamiento que se utilizó esa vez y si fue un caso grave o no.
A pesar de todos los datos útiles que pueden obtenerse con la correcta elaboración de una historia clínica detallada, establecer el diagnóstico de una reacción alérgica a fármacos solo con ella, es difícil y la mayoría de los niños que tienen indicaciones clínicas para la realización de estudios más avanzados, no presentan alteraciones y esto puede deberse los siguientes motivos:

Que el fármaco no haya ocasionado ninguna reacción, pero al inicio se pensó que sí.

Pérdida de la sensibilidad de las respuestas mediadas por inmunoglobulina E con el tiempo.

Pocos detalles en la historia clínica.
La historia clínica sigue siendo necesaria, sin importar sus limitaciones, en vista de que ayuda a definir cuáles son los niños que deben ser sometidos a pruebas de exposición controlada sin riesgos innecesarios. Además, algo muy importante que debe valorarse en todos los casos de reacciones alérgicas a fármacos es si son graves, ya que requerirán de una terapéutica más agresiva; a continuación se mencionan los síntomas de alarma precoces para cada tipo de lesión cutánea:

Lesiones bullosas:

Epidermiolisis.

Piel dolorosa.

Erosiones mucosas.

Vesículas, bullas.
Lesiones eritematosas, infiltradas:

Lesiones en diana atípicas.

Edema facial.

Placas infiltradas.

Tumefacción eritematosa difusa.

Eritrodermia.

Afectación cutánea extensa.
Lesiones hemorrágicas:

Púrpura palpable.

Lesiones necróticas.
2.- Pruebas diagnósticas para reacciones inmediatas:

Es necesario recordar que la alergia a fármacos que se presenta de forma inmediata (entre 1-60 minutos tras la exposición al fármaco) son las de tipo I, las cuales son mediadas por inmunoglobulinas E; las siguientes pruebas que se nombran son útiles para diagnosticarlas:

Marcadores de anafilaxia:

El marcador más específico para la anafilaxia es la triptasa, la cual puede detectarse incluso horas después de que se haya producido una reacción anafiláctica, la misma es liberada por mastocitos y basófilos.

Si los valores de triptasa se elevan, sugieren una anafilaxia, sin embargo, si los valores son normales no se excluye el diagnóstico.

Su determinación debe realizarse de forma seriada con el fin de obtener un valor basal y observar cambios. Las determinaciones se hacen entre 15 minutos y 3 horas luego de la reacción y por último a las 24 horas.

Si se observan valores descendentes de triptasa (a pesar de que se encuentren dentro de límites normales) indican una anafilaxia y en el caso de que los valores basales se triplican, igual.
Pruebas cutáneas para detectar Inmunoglobulina E específica al fármaco:

El prick test y la intradermorreacción son pruebas usadas para el diagnóstico de alergia a fármacos inmediatas, ya que detectan las inmunoglobulina E específicas que están unidas a los mastocitos cutáneos, lo que implica que exclusivamente pueden establecer el diagnóstico de una reacción de tipo I.

La aparición de un habón con eritema de 15-20 minutos luego de la inoculación, apoya el diagnóstico.

Se ha reportado un 95% de especificidad de la prueba para metamizol, betalactámicos, anestésicos locales, heparinas, medios de contraste y fármacos preoperatorios.

Positiva: Siempre que se forme el habón, el resultado indica alergia, pero se debe tener en cuenta que la dosis utilizada no sea irritante.

Negativa: Si el resultado es negativo (no hay formación de habón), no se excluye el diagnóstico.
Pruebas in vitro:

Activación de basófilos inducida por fármacos: Este método se basa en la citometría de flujo para medir los marcadores de superficie de activación de los basófilos y a pesar de que promete mucho en vista de su especificidad, aún está en desarrollo, además de que no todos los centros clínicos cuentan con ella.

Determinación de IgE específica: Hay distintas técnicas para detectar IgE específicas, pero no existen muchos reactivos estandarizados y fiables (suero de personas con respuesta alérgica a determinados fármacos), sólo para los siguientes: Aminopenicilinas, insulina, látex, penicilina, insulina, cefaclor y gelatina. A pesar de que son métodos útiles, estas pruebas son menos específicas que las pruebas in vivo para el diagnóstico de alergia a fármacos y si la prueba es negativa, no se excluye el diagnóstico.
3.- Pruebas diagnósticas para reacciones retardadas:

Las reacciones retardadas son mediadas por células T, a diferencia de las tempranas (medidas por IgE), por lo que pueden recurrir luego de años. Existen distintas técnicas para poder diagnosticarlas, que son diferentes dependiendo del subtipo.

Pruebas para reacciones tipo II y tipo III:

Es realmente complicado establecer el diagnóstico de este tipo de reacciones mediante técnicas de laboratorio, ya que no se puede evidenciar el depósito de los inmunocomplejos; por lo que el diagnóstico se suele establecer por la clínica que manifiesta el paciente y por algunos hallazgos de laboratorio (valores del complemento).

Pruebas para reacciones tipo IV:

Pruebas de parche: Esta prueba consiste en la realización de una cura oclusiva durante 48 horas con un fármaco (las cantidades varían dependiendo del medicamento) diluido en vaselina o solución fisiológica; la lectura se hace a las 48 y 96 horas. Estas pruebas están especialmente indicadas en los siguientes casos: Exantema flexural, exantemas maculopapulosos y pustulosis exantémica aguda generalizada.

Lectura tardía de la intradermorreacción: A pesar de tener más sensibilidad que la prueba anterior, es menos específica y consiste en la inoculación de un fármaco concentrado a cierta cantidad (es necesario realizar un prick test antes para descartar una reacción inmediata) y luego valorar la formación de un habón. Las indicaciones de esta prueba son las mismas que en la del parche, pero se agrega la existencia de exantema fijo pigmentario.

Pruebas in vitro: En este grupo se incluyen: Ensayos de citotoxicidad inducida por fármacos, test de transformación linfocitaria, producción de citocinas y test de activación o aumento de marcadores de activación. Son pruebas más especializadas y costosas, que resultan útiles cuando las pruebas cutáneas son negativas. Pero aún están en período de prueba, por lo que no se encuentran disponibles para uso clínico común.
4.- Pruebas de exposición controlada:

También llamadas pruebas de provocación, consisten en la administración progresiva del medicamento del cual se sospecha, pero todo bajo un control estricto.

Indicaciones:

En general, la mayor indicación para realizar esta prueba es si es improbable que el paciente sea alérgico, otra indicación es la posibilidad de que el paciente no pueda ser tratado con un medicamento de primera línea porque se sospecha de alergia. Si se realiza el examen con el fármaco sospechoso y es tolerado, entonces se descarta la alergia a fármacos.

Contraindicaciones:

Hay algunos casos en donde no está indicado realizar esta prueba, se refiere a ciertas reacciones que son:

Anafilaxia grave.

Erupciones bullosas generalizadas, como en el caso del síndrome de Stevens-Johnson.

Manifestaciones organoespecíficas.

Pustulosis aguda generalizada.

Enfermedades autoinmunes inducidas por fármacos.

Vasculitis sistémicas.

Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos.
Requerimientos:

Es importante, sobre todo en el estudio de reacciones inmediatas, estar preparados para la atención de una posible reacción anafiláctica. Entre los requisitos necesarios para la ejecución de esta prueba están:

Consentimiento informado firmado por padres, representantes o tutores, antes de proceder a realizar la prueba.

Espacio físico cercano a una unidad de reanimación o a la unidad de cuidados intensivos.

Material necesario para realizar reanimación.

Presencia de al menos un médico y una enfermera durante la realización de la prueba.
En casos de reacciones inmediatas:

Las dosis usadas del fármaco deben tener una dilución de 1/1.000 ó 1/100.

La administración se hace por vía oral.

Las dosis se van administrando de forma creciente en intervalos de 30-60 minutos.

En el caso de ansiedad, se recomienda el uso de placebos.
Prueba de exposición controlada en alergia a fármacos


En casos de reacciones retardadas:

En vista del gran número de reacciones que se asocian a las retardadas, resulta más difícil estandarizar un protocolo, por lo que los especialistas tienen diferencias en la práctica.

La mayoría suelen usar intervalos de dosis que alcancen una semana, sin embargo, es bastante difícil provocar la respuesta esperada.
Tratamiento de la alergia a fármacos:

Siempre que se sospeche de la existencia de alergia a medicamentos, lo primero que debe hacerse es suspender el medicamento. Sin embargo, las medidas terapéuticas no sólo se basan en eso, ya que es primordial reconocer el tipo de reacción del paciente con el fin de poder tratarlo adecuadamente.

Reacciones de tipo I:

Dependiendo del tipo de manifestaciones que presente el paciente, el tratamiento varía:

Urticaria: La mayoría de los casos se presentan como este tipo de reacciones, que no se acompañan de afectación de otros órganos. Son recomendados los antihistamínicos de primera generación, que tienen un buen efecto sedante y calman el prurito.
Para saber más de esto, te recomiendo leer: Urticaria en niños y sus causas más frecuentes.

Anafilaxia: Es importante reconocer precozmente los signos y síntomas de anafilaxia. El tratamiento se basa en el uso de adrenalina por vía intramuscular (ya que por vía endovenosa hay riesgos y por subcutánea su efectividad es menor).
Reacciones retardadas:

Urticaria tardía y exantemas maculopapulosos leves: Antihistamínicos de primera generación.

Reacción grave por hipersensibilidad: Tratamiento corto con corticoides, preferiblemente Prednisona (1-2 g/Kg/día).

Dermatitis de contacto: Si son lesiones agudas, se recomiendan los corticoides tópicos; pero si existen flictenas entonces están indicados los corticoides tópicos.
Protocolo ante la sospecha de una alergia a fármacos:

En primer lugar, el médico sospecha de una reacción adversa a la administración de algún fármaco, por lo que realiza una historia clínica, en donde debe recoger los siguientes datos:

Nombres de los fármacos implicados.

Antecedente de reacciones similares.

Motivo por el cual se encuentra recibiendo los fármacos y desde cuándo.

Momento de presentación de los síntomas en relación con el tiempo transcurrido desde la administración de los fármacos.

Descripción de las lesiones cutáneas.
Luego de esto, se debe diferenciar:

1.- Causa probablemente no inmunológica:

Hay varias alternativas que pueden aplicarse:

Usar un fármaco de segunda línea.

Reducir la dos del medicamento.

Realizar una prueba de exposición controlada.

Desensibilización.
2.- Posible causa inmunológica:

En este caso se habla de una posible alergia a fármacos, por lo que basándose en el tiempo transcurrido desde la administración del fármaco y la aparición de los síntomas, se tienen:

Reacciones no inmediatas (Mediadas por células T)

Realizar prueba del parche o lectura tardía de intradermorreacción, las cuales de ser negativas (se debe considerar la realización de una prueba de exposición controlada) y si por el contrario son positivas (Si hay un fármaco alternativo disponible, entonces considerar hacer la prueba de exposición controlada con él y de no existir tal fármaco, entonces se debe considerar realizar la prueba de exposición para confirmar el diagnóstico).

Reacciones inmediatas (Mediadas por IgE)

Realizar en primer lugar un prick test o intradermorreacción, no sólo con el fármaco sospechoso, sino también con otros fármacos que podrían causar una reacción cruzada.

Si dichas pruebas son negativas, entonces se procede a seguir el mismo protocolo expuesto previamente.

De ser positivas, se deberá realizar una prueba de exposición controlada.
Como puede verse, existen una gran variedad de pruebas para realizar en el caso de que se sospeche de una alergia a fármacos, tanto para las inmediatas como para las retardadas, sin embargo, ninguna de ellas es completamente especifica, por lo que si sus resultados son negativos no se descarta la existencia de la alergia.

En general, todas las pruebas para investigar una alergia a fármacos son invasivas y requieren de la exposición al fármaco de forma diluida, lo que debe llevarse a cabo de forma controlada. Hay algunas que son más peligrosas de ejecutar que otras, como es el caso de la prueba de exposición controlada a diferencia de las pruebas in vivo con una intradermorreacción o las que son in vitro (en donde el paciente no se expone de forma directa al fármaco).

La dificultad de la alergia a fármacos es establecer un diagnóstico certero, ya que el tratamiento es relativamente sencillo, en primer lugar retirándose el fármaco sospechoso de ocasionar la reacción alérgica y luego utilizándose antihistamínicos o corticoides según cada caso; se debe tener en cuenta que la reacción más grave que puede presentarse es la anafilaxia y en esos casos, el tratamiento ideal es con adrenalina por vía intramuscular.

Si quieres saber más sobre la anafilaxia, te recomiendo leer: Anafilaxia o reacción alérgica grave, sus causas.

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