Los lactantes con DA presentan rinitis alérgica, asma o ambas más adelante en la infancia, lo que se llama «marcha atópica». En este proximo articulo de presentaremos las manifestaciones clínicas de la dermatitis atopica o eczema atopico.
¿ Por que ocurre el Eczema Atopico ?
La DA es un trastorno génico complejo que se da lugar a un
defecto en la barrera cutánea, una disminución de las respuestas inmunitarias innatas y una exageración de las respuestas de los linfocitos T a los alergenos ambientales y a los microorganismos que conduce a una inflamación
cutánea crónica.
Principales Manifestaciones Clinicas de la Dermatitis Atopica
La DA suele comenzar durante la lactancia. Estas diversas manifestaciones clinicas de la dermatitis atopica puede ser principales o asociadas a otras enfermedades. Alrededor del 50% de los pacientes presenta síntomas en el primer año de vida, y a un 30% adicional se le diagnostica entre el año y 5 años de edad.
El prurito intenso y la reactividad cutánea son características
cardinales de este trastorno. El prurito suele empeorar por la
noche.
El rascado y las excoriaciones contribuyen a la aparición de lesiones cutáneas más pronunciadas.
Los alimentos, los aeroalergenos, las infecciones bacterianas, la reducción de la humedad, la sudoración excesiva y los irritantes (la lana, los acrílicos, los jabones, los detergentes) pueden exacerbar el prurito y el rascado.
Las lesiones cutáneas de la DA aguda son muy pruriginosas con pápulas eritematosas.
La dermatitis subaguda se caracteriza por pápulas eritematosas, excoriadas y descamativas.
La DA crónica se caracteriza por una liquenificación o engrosamiento de la piel con acentuación de las marcas superficiales y pápulas fibróticas (prurigo nodular).
Con la DA crónica pueden coexistir en el mismo sujeto las tres fases de las reacciones cutáneas. La mayoría de los pacientes con DA tiene la piel seca y deslustrada sea cual sea el estadio de su enfermedad.
La distribución y patrón de reacción cutánea varían con la edad del paciente y la actividad de la enfermedad. En la lactancia, la DA es generalmente más aguda y afecta a la cara, el cuero cabelludo y las superficies extensoras de las extremidades. Suele respetarse el área del pañal.
En los niños mayores con una DA crónica hay una liquenificación y localización de la erupción en los pliegues flexores de las extremidades.
La DA remite a menudo cuando el paciente se hace mayor;
en la adolescencia y la adultez la piel tenderá al prurito y a la inflamación cuando se exponga a irritantes exógenos.
Manifestaciones asociadas al eczema atopico
Xerosis
Infecciones cutáneas (S. aureus, estreptococos del grupo A, herpes simple, vacuna,
molusco, verrugas)
Dermatitis inespecífica de las manos o de los pies
Ictiosis, palmas con surcos marcados y queratosis pilar
Eczema del pezón
Dermografismo blanco y respuesta de blanqueo tardía
Cataratas subcapsulares posteriores y queratocono
Aumento de la concentración sérica de IgE
Pruebas cutáneas inmediatas de alergia positivas
Edad temprana de comienzo
Líneas de Dennie (pliegues infraorbitarios de Dennie-Morgan)
Eritema o palidez facial
Evolución influida por factores ambientales o emocionales.
¿ Que reporta los exámenes de laboratorio ?
No existe ninguna prueba de laboratorio específica para el diagnóstico de la DA. La mayoría de los pacientes con DA tiene una eosinofilia sanguínea periférica y un aumento de las concentraciones séricas de IgE.
Las pruebas de detección de IgE sérica pueden identificar los alergenos frente a los cuales los pacientes están sensibilizados.
El diagnóstico de la alergia clínica frente a estos alergenos
ambientales exige, sin embargo, la confirmación mediante la anamnesis y las provocaciones ambientales.
Recordemos las manifestaciones clínicas de la dermatitis atopica principales.
Prurito
Eczema facial y extensor en lactantes y niños
Eczema en flexura en la adolescencia
Dermatitis crónica o recidivante
Antecedente familiar o personal de enfermedades atópicas
Diagnostico y Diagnostico Diferencial
El diagnóstico de la DA se basa en 3 características principales: el prurito, una dermatitis eczematosa que sigue una distribución típica y una evolución crónica o en recaídas
Se asocian el antecedente familiar de asma, la rinitis, alérgica al polen, el aumento de la IgE y pruebas de reactividad cutánea inmediata variables.
Las enfermedades infecciosas y las infestaciones comparten síntomas y signos con la DA y deben considerarse y excluirse antes de restablecer el diagnóstico
A los lactantes que debutan el primer año de vida con retraso del crecimiento, diarrea, erupción cutánea eritematosa descamativa generalizada e infecciones sistémicas y cutáneas
La histiocitosis debe excluirse en cualquier lactante con DA y retraso del crecimiento.
El síndrome de Wiskott-Aldric es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X que se asocia a trombocitopenia, defectos inmunitarios e infecciones bacterianas graves recidivantes y que se caracteriza por una erupción cutánea casi indistinguible de la DA.
El síndrome de hipergammaglobulinemia E presenta una elevación muy acentuada de las concentraciones séricas de IgE, infecciones bacterianas profundas recidivantes, dermatitis crónica y una dermatofitosis recalcitrante.
Los adolescentes que debutan con una dermatitis eczematosa pero sin antecedentes de eczema en la infancia, alergia respiratoria ni antecedentes familiares de atopia pueden tener una dermatitis de contacto alérgica.
Se debe considerar un alergeno de contacto en cualquier paciente cuya DA no responda a un tratamiento adecuado, porque las sustancias químicas como los parabenos y la lanolina se utilizan con frecuencia en los fármacos tópicos.
La alergia de contacto tópica a los glucocorticoides se describe cada vez más en pacientes con dermatitis crónica que siguen tratamiento con corticoides tópicos. También se ha descrito una dermatitis eczematosa en la infección por el VIH, así como en diferentes infestaciones, como la sarna.
Otros trastornos que pueden confundirse con la DA son la psoriasis, la ictiosis y la dermatitis seborreica.
Principales Tratamientos para la Dermatitis Atopica
El tratamiento de la DA requiere un abordaje sistemático
multifactorial que incorpora la intervención cutánea, el tratamiento antiinflamatorio tópico, la identificación y eliminación de factores favorecedores y, si es necesario, un tratamiento sistémico.
Todo ello incorpora dado por el buen examen fisico que realice el especialista y ademas por las manifestaciones clinicas de la dermatitis atopica que ya se explico, es muy importante tomar estos datos en cuenta para un pronto tratamiento.
Hidratación cutánea
Los pacientes con DA tienen una alteración en la función de barrera cutánea debido a una reducción de las concentraciones de lípidos, lo que da lugar a una piel anormalmente seca oxerosis.
Los baños tibios hidratantes durante al menos 20 minutos seguidos de la aplicación de un emoliente oclusivo para retener la humedad alivian a los pacientes.
Las pomadas hidrofílicas están disponibles en diferentes grados de viscosidad, de acuerdo con la preferencia del paciente.
Las pomadas oclusivas no se toleran bien a veces porque interfieren con la función de los conductos sudoríparos ecrinos y pueden inducir una foliculitis.
En estos pacientes deben utilizarse sustancias menos oclusivas.
La hidratación, mediante baños o vendajes húmedos, favorece la penetración transepidérmica de los glucocorticoides tópicos.
Los vendajes también pueden servir como barrera eficaz frente al rascado persistente,
lo que acelera la curación de las lesiones excoriadas.
Los vendajes húmedos se recomiendan para áreas muy afectadas o con lesiones crónicas de dermatitis refractarias al cuidado de la piel.
Pueden favorecer, sin embargo, la sequedad y la fisuración de la piel si no se sigue de un tratamiento de emolientes tópicos.
El tratamiento con vendajes húmedos puede complicarse con la maceración e infección secundarias, por lo que el médico debe vigilarlos estrechamente.
Corticoides tópicos.
Los corticoides tópicos son con frecuencia la piedra angular del tratamiento antiinflamatorio de las exacerbaciones agudas de la DA.
A los pacientes se les debe instruir con atención sobre el uso de estos glucocorticoides para evitar sus posibles efectos adversos.
Inhibidores tópicos de la calcineurina.
Los inhibidores tópicos no esteroideos de la calcineurina reducen la inflamación cutánea en la DA. La crema de pimecrolimus al 1% (Elidel) está indicada en la DA leve a moderada. La pomada de tacrolimús al 0,1% y al 0,03% (Protopic) está indicada para la DA moderada a grave.
Ambas están aprobadas para el uso corto o prolongado intermitente de la DA en pacientes ≥2 años que no respondan o no toleren otros tratamientos tradicionales o en los que estos tratamientos no sean aconsejables por posibles riesgos.
Preparados de alquitrán.
Los preparados de alquitrán tienen efectos antipruriginosos y antiinflamatorios sobre la piel.
Las propiedades antiinflamatorias del alquitrán, sin embargo, no suelen ser tan pronunciadas como la de los glucocorticoides tópicos o los inhibidores de la calcineurina.
Los preparados de alquitrán son útiles para reducir la potencia de los glucocorticoides tópicos que se utilizan para el tratamiento de mantenimiento de la DA.
Los champúes a base de alquitrán pueden ser particularmente eficaces para la dermatitis del cuero cabelludo.
Los efectos adversos asociados a los preparados de alquitrán son la irritación cutánea, la foliculitis y la fotosensibilidad.
Evitacion de los factores de riesgo desencadenantes de la dermatitis atopica
Es esencial identificar y eliminar los factores desencadenantes, tanto durante el período de síntomas agudos como de forma continua para evitar las recidivas.
Irritantes
Los pacientes con DA tienen un umbral bajo de respuesta frente a los irritantes que pueden desencadenar un ciclo de prurito-rascado.
Los desencadenantes comunes son los jabones o detergentes, las sustancias químicas, el humo, la ropa abrasiva y las temperaturas y humedades extremas y asi evitar las manifestaciones clinicas de la dermatitis atopica
Los pacientes con DA deben usar jabones con mínimo efecto desengrasante y un pH neutro. La ropa nueva debe lavarse antes de utilizarla para reducir los niveles de formaldehído y otras sustancias químicas añadidas.
El detergente residual de la ropa puede ser irritante; utilizar jabones líquidos en lugar de en polvo y añadir un segundo
ciclo de aclarado facilitará la eliminación del detergente.
Debe intentarse que los niños con DA tengan una actividad lo más normal posible.
Ciertos deportes, como la natación, pueden tolerarse mejor que otros que conllevan sudoración intensa, contacto físico o ropa y equipo pesado.
El cloro debe aclararse inmediatamente después de salir del agua y debe lubricarse la piel.
Aunque la luz ultravioleta puede ser beneficiosa para algunos pacientes con DA, deben utilizarse cremas solares para evitar quemaduras.
Alimentos
Alrededor del 40% de los lactantes y niños pequeños con
DA moderada a intensa tiene alergia alimentaria.
Las alergias alimentarias en los pacientes con DA pueden inducir una dermatitis eczematosa en algunos pacientes, y reacciones urticariales, urticaria de contacto, sibilancias o congestión nasal en otros.
La mayor gravedad de los síntomas de DA y la menor edad de los pacientes se relaciona directamente con la presencia de alergia a alimentos.
La eliminación de los alergenos alimentarios mejora los síntomas de forma significativa, pero requiere una gran educación porque la mayoría de los alergenos frecuentes (el huevo, la leche, el trigo, la soja) contaminan muchos alimentos y, por tanto, son difíciles de evitar.
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Se pueden identificar posibles alergenos recogiendo una anamnesis cuidadosa y realizando pruebas cutáneas intraepidérmicas selectivas o pruebas sanguíneas de laboratorio en busca de IgE específica frente al
alergeno.
Las pruebas cutáneas o sanguíneas negativas respecto de la
presencia de IgE específica frente a alergenos tienen un alto valor predictivo para excluir alergenos sospechosos.
Las pruebas cutáneas o de laboratorio positivas frente a alimentos no se relacionan a menudo con los síntomas clínicos y deben confirmarse con provocaciones controladas
con alimentos y dietas de eliminación.
Las dietas de eliminación extensas, que en algunos casos pueden provocar deficiencias nutricionales, no suelen ser necesarias porque incluso con múltiples pruebas cutáneas positivas la mayoría de los pacientes reacciona con menos de tres alimentos en las pruebas controladas de provocación.
Aeroalergenos
En otros niños, la exacerbación de la DA puede producirse tras la exposición intranasal o epicutánea a aeroalergenos como los hongos, los epitelios de animales, el polen de gramíneas o el de ambrosía.
La evitación de los aeroalergenos, sobre todo de los ácaros del polvo, puede mejorar los síntomas de la DA.
En los pacientes alérgicos a los ácaros del polvo, las medidas de evitación son el uso de fundas a prueba de ácaros sobre las almohadas, los colchones y los somieres.
El lavado de la ropa de cama con agua caliente todas las semanas; la retirada de las alfombras del dormitorio, y la reducción de la humedad en el interior con aire acondicionado.
Infecciones
Los pacientes con DA tienen una mayor tendencia a las infecciones cutáneas, bacterianas, víricas y micóticas.
Los antibióticos antiestafilocócicos son muy útiles para tratar a los pacientes que tienen una intensa colonización o están infectados por S. aureus.
Eritromicina y azitromicina suelen ser beneficiosos para pacientes que no están colonizados por cepas de S. aureus resistentes. Para S. aureus resistentes a macrólidos se recomienda una cefalosporina de primera generación (cefalexina).
Mupirocina tópica es útil para tratar lesiones impetiginizadas
localizadas, y antibiótico sistémico para las infecciones generalizadas.
El virus del herpes simple (VHS) puede provocar una dermatitis recidivante y en ocasiones se diagnostica erróneamente como una infección por S. aureus.
La presencia de lesiones erosivas, en sacabocados, vesículas
o lesiones cutáneas infectadas que no respondan a los antibióticos orales indica una infección por el VHS que puede diagnosticarse mediante un frotis de Tzanck teñido con Giemsa de células obtenidas de la base de la vesícula o mediante una PCR o cultivo de virus.
En la sospecha de infección deben suspenderse temporalmente los corticoides tópicos.
El tratamiento antivírico del VHS cutáneo tiene una importancia crítica para el paciente con una DA generalizada porque se han descrito casos de diseminación que ponen en peligro la vida.
Las infecciones por dermatofitos pueden contribuir a exacerbar la actividad de la DA.
Los pacientes con infecciones por dermatofitos o anticuerpos IgE frente a Malassezia furfur (antes conocida como Pityrosporum ovale) pueden mejorar con un ciclo de tratamiento antimicótico tópico o sistémico.
Complicaciones
Juntos con las manifestaciones clinicas de la dermatitis atopica, el Staphylococcus aureus se encuentra en >90% de las lesiones cutáneas de DA. Las costras de color melífero, la foliculitis, el impétigo y el pioderma son indicadores de la infección cutánea por S. aureus que exigen tratamiento antibiótico.
La linfadenopatía regional es común en tales pacientes. La importancia de S. aureus en la DA está apoyada por la observación de que los pacientes con DA grave, incluso sin una infección abierta, pueden mostrar una respuesta clínica al tratamiento combinado con antibióticos antiestafilocócicos y a los corticoides tópicos.
La DA se asocia a infecciones cutáneas víricas recidivantes. La infección vírica más grave es la erupción variceliforme de Kaposi o eczema herpético, que se debe al VHS y afecta a pacientes de todas las edades.
Tras un período de incubación de 5-12 días, aparecen múltiples lesiones vesiculopustulares y pruriginosas que siguen un patrón diseminado.
Las lesiones vesiculares están umbilicadas, tienden a agruparse a menudo y se hacen hemorrágicas y costrosas. Los pacientes también pueden sufrir una infección frecuente por virus que provoquen verrugas y molusco contagioso.
Las personas con DA son susceptibles al eczema de la vacuna, que tiene un aspecto similar al eczema herpético y que antes seguía a la vacunación de la viruela (virus de la vacuna)
Las verrugas cutáneas y el molusco son infecciones víricas adicionales que afectan a los niños con DA.
¿Como prevenir el eczema atopico ?
La alimentación materna o una fórmula hidrolizada hipoalergénica pueden ser beneficiosas, pero si un lactante con DA presenta alergia alimentaria, la madre necesitará eliminar el alergeno implicado de la dieta.
Los probióticos pueden reducir también la gravedad de la DA. La identificación y la eliminación de los factores desencadenantes como parte del tratamiento de la DA es también la piedra angular de la prevención de las recidivas.
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